医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。国家医保局自成立以来，持续推进医保领域违法违规问题系统治理。2023年，持续推进全覆盖监督检查，查处违法犯罪人员32690人，公安部门共破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获抓犯罪嫌疑人6220人，追缴涉案医保基金11.4亿元。

当前我国对医保基金的监管逐渐严格。北京中医药大学卫生健康发展研究与创新转化中心主任邓勇教授曾向指出，“随着医疗费用不断上涨和人口老龄化的加剧，医保基金的监管逐步严格。”收支平衡面临挑战，需加强监管以确保基金安全。骗保行为严重损害了医保基金的安全和参保人的利益，必须加大整治力度。”

“相关医疗机构在运营过程中，要注意严格遵守医保政策和法规，规范医疗服务行为，建立健全内部监督管理机制，加强对医务人员的培训和教育，确保医疗服务的真实性、合理性、合法性。”邓勇

部分医疗机构通过捏造患者、伪造病历等方式骗取医保基金的行为，一直是监管重点。在国家医保局官微近期披露典型的案例中，乌鲁木齐某社区卫生服务中心眼科主任刘某，通过虚构诊疗项目的方式套刷所需费用，并按一定比例的手续费用，共骗取医保基金20.68万元。

目前我国医保监管从“假病人”“假病情”“假样子”延伸到隐藏在真实行为诊疗中的违法违规行为，也延伸到医院的重点领域、重点药品。但在利益驱动下，出现虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等意向购药行为也屡禁不止。

国家医保局披露，石城县珠坑乡高吉尔村卫生健康服务室收集群众社保卡虚构医疗服务项目、重复收费、严重违规等违法违规行为，造成医保基金损失1.22万元；南昌青云谱王翠琳诊所存在“进销存不符”“虚构医药服务项目”的问题，进销存与实际库存违规金额86.68万元。

另外，倒卖医保药品由来已久，多年来一直顽疾未除。阜康市医疗保障局在实际消费后阅读更多期间使用自己和其他2名参保人员享受慢性病待遇的机会，套刷、转卖药品骗取医保基金3.69万元，牟利2.46万元。

各种违法违规利用医保基金的手段层出不穷，“在医保基金使用方面，一是注意串换药品。将非医保药品或低价药串换成医保药品或高价药，导致医保基金不合理支出；二是超量开药，造成医保基金浪费；三是偏差开药；四是代为其他药店进行医保结算，扰乱医保基金秩序结算。

“药店内部管理等方面或将成为医保局的监管重点。

从近年来国家医保局启动的飞行检查情况来看，重复收费、超标准收费、拆分项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14；不属于医保基金基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14……

医保基金规范使用有何解？

随着“三医联动”改革进入深水区，缓解医保基金压力以及老百姓看病难、看病贵问题将是医改中不可忽视的问题。2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出保障要推进

今年以来，医保监管加强持续升级。2024年医改重点工作任务中明确提出探索运用形式监管，改进监管效果，医保整治要严是落实任务的具体在各方面共同努力下，专项整治工作从单打独斗到协调联动，从被动应战到主动出击。

查成为监管“利器”。

国家医保局官微显示，淮南市医疗保障局大数据调查情况对淮南康德医院进行了现场检查，调取其涉嫌违规的诊疗服务项目结算数据等材料，发现该院串换项目收费的违规问题，涉及违规使用医保基金33.49万元。在追回违规使用医保基金外，该院被处以行政罚款40.19万元。

通过从智能场景监控系统调取一周视频修复，江西省医保局发现上饶市万年县益丰益丰大药房万昌店工作人员为非医保定点零售药店万年县益丰益丰福大药房万欣店刷卡售药。违反相关规定，追缴其使用医保基金违法行为，解除其医保定点服务协议。

此外，也存在违法使用医保基金问题的发现来源于群众根据群众举报线索，海南省医疗局查实海南省妇女儿童医学中心存在过度检查、串换收费、重复收费、耗材超标准收费、耗材过剩库等行为，涉及违规金额456.94万元；克拉玛依市医保局查实克拉玛市参保退休人员谭某存在利用虚假医疗票据骗取医保基金的问题……

违法违规利用医保基金的情况屡禁不止，为了更规范地使用医保基金，康德智库专家、上海东道律师事务所李超律师向分析，一是强化监管力度是关键。相关部门要加大对医疗机构的监管力度，通过定期检查、随机抽查、专项治理等方式，确保医疗机构合规使用同时，要建立健全医保基金监管，完善监管制度，提高监管落实。

其次，提高医疗机构和医务人员的法律意识至关重要。医疗机构和医务人员要自觉遵下载法律培训和教育，提高群众的法律意识和诚信意识。

此外，加强信息化建设也是规范运用医保基金的重要手段。通过建立和完善医保信息系统，实现医保基金利用全程监控和追溯，及时发现和查处违规行为。同时，应推动医疗机构信息化建设，提高医疗服务的增量和可追溯性。

最后，应设立举报奖励，鼓励基金社会各界积极参与医保监管。

对于举报违规行为的人员，应给予一定的奖励和保护，激发他们的积极性，共同维护医保基金的安全和稳定。

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来源：21世纪经济报道