1.设置医疗机构申请本设置单位(人):(公章)拟设立医疗机构名称:填写日期:年月日* * * *卫生部门准备了一份表格，写明申请人:填写设立审批机关；2.设置单位(人):填写拟设置医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址:填写设置单位(人)的法定地址，填写个人的家庭住址；4.类别:根据《医疗机构管理条例实施细则》第三条填写相应类别；5.名称:申请的医疗机构名称；6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式:从以下表格中填写相应项目:(只能填写一项)A、全民B、集体C、私营D、中外合资(合作)E、其他；8.企业性质:填写政府举办的非营利性、政府开办的非营利性和营利性；9.床位(牙椅):填写拟设床位、牙椅、观察床数量；10.客户:(只能填一个)A、社交B、内部；1诊疗科目:完整填写申请的第一、二科目；12.需要提交的文件清单:(1)设置医疗机构申请book；(二)设立可行性研究报告；(3)选址报告和建筑设计方案。

2.(四)设立地卫生行政部门出具的符合区域性医疗机构设置规划的证明；(五)通用名称为“中心”的医疗机构(社区卫生服务中心除外)，还应当提交使用“中心”作为医疗机构名称的理由和使用该名称的可行性研究报告。

3、申请人:设置单位(人):地址:主要负责人:联系电话:联系人:联系电话:传真:邮政编码:申请验证。其他名称:选址所有制形式、经营性质、床位(牙椅)、为客户诊疗科目投资总额、提交的其他文件:(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)为公司设立保函。我公司保证遵守国家法律、法规和规章，本申请表及所附材料中所声明的内容真实合法。

4.如有虚假，我单位愿意承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

5、设置单位主要负责人签字(盖章):年月日年月日附表2设置医疗机构审核意见表名称:选址:床位(牙椅):服务对象:服务方式:所有制形式:经营。质量:诊疗主体:法定代表人(主要负责人):医疗机构类别:投资总额:批准文号:字